Gezondheidsrecht

Gezondheidsrecht, de rechtstak die zich bezighoudt met verschillende aspecten van de gezondheidszorg, waaronder de praktijken van zorgverleners en de rechten van patiënten.

Onderhoud van professionele normen

Geschiedenis

Artsen hebben in het verleden hun eigen zorgstandaard vastgesteld en hun gedrag wordt meestal beoordeeld door het te vergelijken met dat van andere artsen. Ethische canons, of codes, waren over het algemeen gericht op professionele etiquette en beleefdheid jegens collega-artsen in plaats van op relaties met patiënten. De eed van Hippocrates, geformuleerd in de 5e eeuw vce, vermoedelijk door de oude Griekse arts Hippocrates, was een opmerkelijke uitzondering, maar de bepalingen ervan werden toegeschreven door slechts een minderheid van Griekse artsen.

De wet raakte in de 20e eeuw nauw betrokken bij de medische praktijk. Historisch gezien was de juridische geneeskunde of de forensische geneeskunde een gebied dat uitsluitend was gewijd aan het gebruik van medicijnen in de rechtszaal, voornamelijk in twee contexten: forensische pathologie en forensische psychiatrie. Van oudsher wordt de patholoog gevraagd de doodsoorzaak vast te stellen en te getuigen in geval van vermoedelijke moord en aspecten van verschillende verwondingen waarbij sprake is van misdrijven zoals aanranding en verkrachting. Een medische verklaring kan ook vereist zijn in burgerlijke zaken waarbij bijvoorbeeld beroepsletsel, nalatig letsel, auto-ongelukken en vaderschapspakken betrokken zijn. Evenzo wordt een psychiater, wanneer een beklaagde als verdediging pleit, om de beklaagde te onderzoeken en te getuigen over zijn of haar mentale toestand ten tijde van de misdaad. De relevante vraag is meestal of het criminele gedrag van de verdachte het gevolg is van een psychische aandoening of dat hij goed van kwaad kon onderscheiden. In civiele zaken treden psychiaters vaak op als getuigen in gevallen van voogdij over kinderen en onvrijwillige inzet voor psychische aandoeningen.

Sinds de jaren zestig is het juridische klimaat drastisch veranderd. Civiele rechtszaken die medische wanpraktijken beweren, zijn voor veel artsen een feit geworden in het beroepsleven. Kwesties die voorheen naar de ethiek gingen, zoals abortus en beëindiging van medische behandelingen, zijn ook belangrijke burgerrechtenkwesties geworden in rechtszalen over de hele wereld, evenals kwesties over geïnformeerde toestemming en patiëntenrechten. Bij uitgebreide campagnes gericht op het tegengaan van de verspreiding van infectieziekten, zoals het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) en influenza, is het rechtssysteem betrokken bij kwesties als privacy, vertrouwelijkheid, verplichte vaccinatie en onderzoek bij mensen. Sinds de aanslagen van 11 september op de Verenigde Staten in 2001 zijn artsen ook nauw betrokken geweest bij de voorbereiding op mogelijke bioterroristische aanslagen waarbij besmettelijke agentia zoals pokken zouden kunnen zijn betrokken. Deze voorbereidingen omvatten een mislukte poging om alle hulpverleners in noodsituaties te laten vaccineren tegen pokken, en meer succesvolle pogingen om de staat en de lokale volksgezondheidsinstanties te betrekken bij de voorbereiding op noodsituaties. Deze laatste voorbereidingen omvatten beoordelingen van de toereikendheid van het volksgezondheidsrecht, dat overwegend staatsrecht is.

De verandering is zo groot dat de forensische geneeskunde nu een subspecialiteit is geworden van een apart vakgebied, gewoonlijk gezondheidswet genoemd, om de toepassing ervan niet alleen op de geneeskunde maar op de gezondheidszorg in het algemeen te benadrukken. Dit nieuwe domein van het gezondheidsrecht is niet beperkt tot de rechtszaal, maar is ook actief in wetgevers, regelgevende instanties, ziekenhuizen en artsenpraktijken.

Relatie tussen wet en ethiek

In de jaren zestig maakte de Amerikaanse rechtsfilosoof Lon Fuller onderscheid tussen 'de moraal van aspiratie' en 'de moraliteit van plicht'. De eerste kan ethiek worden genoemd, de laatste wet. Ethiek vertelt mensen wat ze moeten doen en belichaamt de idealen die ze moeten nastreven. Onethisch gedrag leidt tot straffen die verband houden met hoe iemand wordt waargenomen, zowel door zichzelf als door anderen. De wet biedt daarentegen grenzen van door de samenleving vastgestelde acties, waarboven een persoon alleen mag gaan door externe sancties te riskeren, zoals opsluiting of verlies van een medische vergunning.

Dit kan verklaren waarom ethische codes doorgaans algemeenheden met zich meebrengen, terwijl wetten doorgaans specifieker zijn. De eed van Hippocrates houdt zich bijvoorbeeld bezig met het feit dat de arts geen kwaad doet, niet abortus uitvoert en dodelijke medicijnen geeft en strikt vertrouwelijk blijft. De wet daarentegen staat gewoonlijk abortussen onder bepaalde omstandigheden toe, kan het geven van mogelijk dodelijke drugs in extreme situaties toestaan, en sancties de schending van vertrouwelijkheid wanneer de belangen van de samenleving dit vereisen. Bij het behandelen van een aan kanker overleden patiënt kan een arts bijvoorbeeld een potentieel dodelijk experimenteel geneesmiddel toedienen (met de geïnformeerde toestemming van de patiënt) in een wanhopige poging om de groei van kanker te stoppen of te vertragen. Vrijwel overal kunnen artsen legaal abortussen uitvoeren om het leven van een zwangere patiënt te redden.

Hoewel de eed van Hippocrates grotendeels is vervangen door moderne eden als de Verklaring van Genève, de Internationale Code voor Medische Ethiek en de Canons van de American Medical Association, behouden deze gedragscodes de beknoptheid en algemeenheid van de Eed van Hippocrates. Zo voorziet de Internationale Code voor Medische Ethiek, die kort na de Tweede Wereldoorlog door de World Medical Association is ontwikkeld en afgekondigd, gedeeltelijk in het volgende:

Een arts oefent altijd zijn of haar professionele oordeel uit en handhaaft de hoogste normen voor professioneel gedrag.

Een arts mag niet toestaan ​​dat zijn of haar oordeel wordt beïnvloed door persoonlijk gewin of oneerlijke discriminatie.

Een arts moet altijd rekening houden met de verplichting om het menselijk leven te respecteren.

Een arts zal, indien medisch noodzakelijk, communiceren met collega's die betrokken zijn bij de zorg voor dezelfde patiënt. Deze communicatie moet de vertrouwelijkheid van de patiënt respecteren en beperkt blijven tot de noodzakelijke informatie.

Moderne ontwikkelingen op het gebied van geneeskunde, zoals cardiopulmonale reanimatie (CPR; herstel van regelmatig ritme naar een aritmisch of falend hart) en mechanische beademingsapparaten (die ademen voor patiënten die hun longen niet kunnen gebruiken), hebben soms een dood die eerder op handen was. Onder deze omstandigheden kan het moeilijk zijn om de ethische regels in verband te brengen met de realiteit van de situatie. Zo wordt de betekenis van "verplichting tot behoud van het menselijk leven" onduidelijk in de context van een jonge vrouw in een permanente coma, die waarschijnlijk zal overlijden als de mechanische ventilator wordt verwijderd, maar die mogelijk tientallen jaren (in coma) leeft als de machine blijft op zijn plaats. Het is niet duidelijk of het hippocratische ideaal om "geen kwaad" te doen vereist dat de machine op zijn plaats blijft of wordt verwijderd.

In 1976 werden dezelfde vragen gesteld door het Hooggerechtshof van New Jersey in de historische zaak van Karen Ann Quinlan. Haar ouders verzochten de artsen om de mechanische ventilator te verwijderen om hun dochter een natuurlijke dood te laten sterven. De artsen weigerden en vertrouwden voornamelijk op de medische ethiek, die volgens hen verboden was om actie te ondernemen die tot de dood van de patiënt zou kunnen leiden.

In de rechtbank betoogden de advocaten van de familie Quinlan echter dat het niet om medische ethiek ging, maar om de wettelijke rechten van de individuele patiënt om een ​​zeer invasieve medische behandeling te weigeren die geen kans op genezing bood. De rechtbank was het erover eens dat patiënten het wettelijke recht hebben om medische behandeling te weigeren, stelde vast dat het respecteren van een dergelijke weigering in overeenstemming was met de medische ethiek, en besloot dat de ouders van Karen Ann Quinlan haar recht konden uitoefenen om namens haar behandeling te weigeren. Om de betrokken artsen gerust te stellen, oordeelde de rechtbank echter ook dat als de ethische commissie van een ziekenhuis instemde met de prognose van permanent coma, de verwijdering van de beademing zou kunnen plaatsvinden en dat alle betrokken partijen wettelijke immuniteit zouden krijgen tegen civiele of strafrechtelijke vervolging. De ventilator van Karen Ann Quinlan werd verwijderd, hoewel ze alleen bleef ademen. Ze overleefde in coma tot ze bijna 10 jaar later stierf aan longontsteking.

De zaak Karen Ann Quinlan werd een paradigma van de moderne geneeskunde en van de relatie tussen medische ethiek en de wet. Hoewel zowel de artsen als de rechtbank de medische ethiek aan de orde hebben gesteld, ging het in de zaak vooral om de medische praktijk en de angst voor mogelijke wettelijke aansprakelijkheid. Moderne artsen maken zich zorgen over zowel de wet als de ethiek, en ze zijn bang voor strafrechtelijke procedures die moord of hulp bij zelfdoding en civiele rechtszaken waarin sprake is van wanpraktijken. Om deze zorgen weg te nemen, heeft de rechtbank van New Jersey een ethische commissie opgericht met de bevoegdheid om juridische immuniteit te verlenen aan acties en de verantwoordelijkheid ervoor te verspreiden.

Dit model is niet door andere rechtbanken gevolgd, hoewel er in Noord-Amerika, Europa en Australië ethische commissies zijn ingesteld om ziekenhuispersoneel te helpen voorlichting te geven over zaken als het achterhouden en intrekken van behandelingen en over algemeen ethisch gedrag bij patiënten. In feite worden artsen zelden voor de rechter gebracht wegens strafrechtelijke vervolging wegens te goeder trouw genomen beslissingen over patiëntenzorg. Het Massachusetts Supreme Court heeft in dit verband bijvoorbeeld het strafrecht samengevat:

Er hoeft weinig te worden gezegd over strafrechtelijke aansprakelijkheid: er is een kostbaar klein precedent en wat er is, suggereert dat de arts zal worden beschermd als hij te goeder trouw oordeelt, wat volgens medische maatstaven niet erg onredelijk is.

In de Verenigde Staten is de grondgedachte van Quinlan uitgebreid met het recht van alle huidige (en voorheen) geestelijk competente patiënten, al dan niet terminaal ziek, om alle medische behandelingen (inclusief kunstmatige voeding) te weigeren. Kunstmatige voeding blijft echter controversieel onder veel religieuze groepen, die in 2006 het Congres lobbyden om te proberen de verwijdering van een voedingssonde te voorkomen van Terri Schiavo, een vrouw die in 1990 ernstige hersenbeschadiging had opgelopen. De poging slaagde in het Congres, maar faalde bij de rechtbanken omdat de wet duidelijk is: een persoon heeft het recht om behandeling te weigeren wanneer hij bekwaam is, en als hij incompetent wordt, beoordelen de rechtbanken de wensen van de persoon op basis van eerdere uitdrukkingen of, indien deze niet bekend zijn, op een beoordeling van de de belangen van de patiënt. Sommige mensen geven hun wensen over behandeling aan in documenten die 'levende testamenten' worden genoemd, waarin ze zo goed mogelijk aangeven welk type behandeling ze onder verschillende omstandigheden zouden willen. Artsen kunnen verwijzen naar een wilsverklaring bij het bepalen van de wensen van een patiënt die niet meer voor zichzelf kan spreken. Omdat het bijna onmogelijk is om te voorspellen wanneer mensen zullen sterven, een betere keuze, gepromoot door de Amerikaanse rechter van het Hooggerechtshof Sandra Day O'Connor in het geval van Nancy Cruzan (een jonge vrouw in een vergelijkbare toestand als Karen Ann Quinlan maar die een continue buis nodig had) voeden om te overleven), is een document dat bekend is geworden als een "proxy voor de gezondheidszorg". In dit document kan een persoon iemand anders (zoals een naast familielid of vriend) de bevoegdheid geven om beslissingen te nemen over medische behandeling, mocht hij incompetent worden om namens hemzelf te handelen. Die persoon heeft dan dezelfde rechten om de medische behandeling te accepteren of te weigeren die de persoon zou hebben. De American Medical Association heeft verklaard dat de weigering van behandeling door patiënten in overeenstemming is met zowel de medische praktijk als de medische ethiek. Andere landen, zoals Nederland, zijn verder gegaan en zijn van mening dat het voor artsen wettelijk en ethisch aanvaardbaar is om een ​​patiënt met een terminale ziekte te helpen bij zijn of haar besluit om te overlijden door middel van dodelijke injecties. Toen deze kwestie in 1997 het Amerikaanse Hooggerechtshof bereikte, besliste de rechtbank unaniem dat alle patiënten het grondwettelijke recht hebben om medische behandelingen te weigeren. Individuele staten kunnen artsen echter verbieden hulp te bieden bij zelfmoorden bij patiënten, mede vanwege het gevaar dat hulp bij zelfdoding zou betekenen voor stervende, zieke en sociaal geïsoleerde patiënten. Recht en medische ethiek zijn in dit opzicht identiek.

Terwijl ethiek en recht zich bezighouden met verschillende concepten van goed en kwaad, vinden ze in de geneeskunde een gemeenschappelijke basis in hun fundamentele principes. Zowel de wet als de ethiek in de geneeskunde berusten op het principe van zelfbeschikking door competente individuen, weldadigheid (of op zijn minst nonmaleficence) van de kant van artsen en een concept van rechtvaardigheid als billijkheid dat aan alle patiënten moet worden verleend door zowel artsen als maatschappij.