DSM-5: de nieuwe "Bijbel van de psychiatrie"

Op 18 mei 2013 werd de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) gepubliceerd door de American Psychiatric Association (APA), een nationale medische groep waarvan het aantal psychiatrische artsen meer dan 36.000 bedraagt. De DSM-5, het resultaat van meer dan een decennium van onderzoek en debat, biedt een bijgewerkte classificatie van psychische stoornissen en identificeert de relevante tekenen en symptomen. Als hulpmiddel voor zowel artsen die met patiënten werken als voor onderzoekers, is het bedoeld om professionals in de geestelijke gezondheidszorg te helpen bij het diagnosticeren en categoriseren van psychische stoornissen. De nieuwe handleiding heeft in sommige kringen echter veel kritiek gekregen.

• 

• 

Hoewel gebruikt in landen buiten de Verenigde Staten, wordt de DSM voornamelijk gebruikt in de Verenigde Staten, waar het het meest vooraanstaande hulpmiddel voor psychiatrische diagnostiek is geworden. De op DSM gebaseerde diagnose van een patiënt wordt van groot belang geacht voor zijn of haar toekomst; het wordt over het algemeen door artsen gebruikt om behandelaanbevelingen te bepalen en dient als basis voor geautoriseerde betalingen door zorgverleners en verzekeringsmaatschappijen. De Amerikaanse verzekeringssector gebruikt de DSM om patiënten en zorgverleners te categoriseren, coderen en vergoeden. Onderzoekers krijgen vaker financiering als ze een door de DSM erkende aandoening onderzoeken. De Amerikaanse regering verwijst ernaar om de vergoeding voor gezondheidsdiensten vast te stellen, wat artsen onder druk zet om de DSM te gebruiken in plaats van enig ander psychiatrisch diagnosesysteem, zoals de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie.

De geschiedenis van de DSM.

In 1917 werkte de American Medico-Psychological Association, een statistische organisatie die uiteindelijk de APA zou worden, samen met het National Committee for Mental Hygiene om het Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane (1918) te creëren, waarin 22 diagnoses werden geclassificeerd. In 1952 werd het eerste diagnostische en statistische handboek uitgebracht, met een primaire focus op soldaten en militaire veteranen. Met het oog op klinische bruikbaarheid had de DSM-I een formele lijst van de goedgekeurde diagnostische categorieën en vertoonde hij 106 aandoeningen. De DSM-II, die 182 aandoeningen opsomde, kwam uit in 1968. In een grote verandering ten opzichte van eerdere delen, verwijderde een herziening van de DSM-II in 1974 homoseksualiteit als een mentale stoornis en elimineerde zo formeel elk psychiatrisch stigma.

De DSM-III, gepubliceerd in 1980, had veel veranderingen, waaronder duidelijkere diagnostische beschrijvingen, een benadering die de nadruk legde op symptomenpatronen in plaats van op specifieke theorieën over causaliteit, en het vermijden van behandelaanbevelingen. Deze puur diagnostische nadruk vergemakkelijkte de acceptatie van de handleiding door veel professionals in de geestelijke gezondheidszorg. Er werden echter enkele belangrijke inconsistenties en een gebrek aan duidelijkheid gevonden in de DSM-III, waardoor een herziene editie nodig was: de DSM-III-R, die in 1987 werd gepubliceerd. De DSM-IV verscheen in 1994; het had een sterk uitgebreide lijst van 297 aandoeningen en werd in 2000 bijgewerkt in een "tekstherziening" genaamd de DSM-IV-TR.

Opmerkelijke veranderingen in de DSM-5.

De DSM-5, met meer dan 300 diagnoses, is het resultaat van een 14-jarig revisieproces. Het heeft drie secties: DSM-5 Basics, Diagnostic Criteria and Codes, Emerging Measures and Models, evenals een voorwoord en een appendix. Over het algemeen wijkt de DSM-5 niet erg af van de DSM-IV, maar er zijn een aantal belangrijke verschillen. Deze omvatten:

• In de DSM-IV werd aan clinici verteld dat ze binnen twee maanden na een belangrijke sterfgeval geen diagnose van depressieve stoornis bij een individu moesten stellen. Die bepaling is uit de DSM-5 verwijderd in een poging om elke suggestie te verwijderen dat verdriet kan beschermen tegen ernstige depressies.

• Het Asperger-syndroom, voorheen een afzonderlijke aandoening, is nu ondergebracht in de categorie autismespectrumstoornis.

• Hamsteren is veranderd van een subcategorie van obsessief-compulsieve stoornis naar een eigen afzonderlijke stoornis.

• Genderidentiteitsstoornis heet nu genderdysforie.

• Disruptieve stemmingsstoornis is een nieuw erkende aandoening bij kinderen van 6–18 jaar die voortdurend geïrriteerd raken met opflakkeringen die wekelijks gedurende meer dan een jaar plaatsvinden.

Het kritische debat over de DSM-5.

De DSM-5 heeft van vele kanten te maken gehad met ongekende vragen en kritiek. Een zeer uitgebreide en belangrijke zorg, omarmd door veel vooraanstaande psychiaters en psychologen, is dat de DSM-5 zijn categorieën zodanig heeft verbreed dat bijna iedereen de diagnose van een of andere psychische stoornis heeft.

Velen zijn van mening dat de categorieën en diagnoses van de DSM-5 duidelijker gebaseerd moeten zijn op een genetisch, neurowetenschappelijk of biologisch begrip van de aandoeningen. Thomas R. Insel, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH), beweerde zelfs dat de DSM-5 een gebrek aan wetenschappelijke validiteit vertoonde. Het echte probleem, hebben veel wetenschappers opgemerkt, is dat de complexiteit van de hersenen en de biologie van psychische stoornissen, evenals het complexe samenspel van betrokken genen, vaak het soort duidelijke resultaten over causaliteit dat patiënten, onderzoekers, en fabrikanten van geneesmiddelen hebben gezocht. Dit probleem heeft geresulteerd in niet alleen een stop in onderzoek naar de onderliggende biologie van psychische aandoeningen en de behandeling ervan, maar ook in een afname van de financiering van dergelijk onderzoek.

In navolging van dergelijke opvattingen heeft David J. Kupfer, een professor in de psychiatrie aan de Universiteit van Pittsburgh, die de taakgroep voorzat die de DSM heeft herzien, de overtuiging uitgesproken dat de DSM-5 niet merkbaar specifieker en gevoeliger is in zijn diagnostische capaciteiten het onderzoek (biologisch en neurologisch) uitgevoerd tussen de DSM-5 en de vorige editie leverde niet het soort gegevens op dat nodig was om dergelijke verbeteringen aan te brengen. Inderdaad, de NIMH heeft aangegeven dat het onderzoek zal verschuiven van de diagnostische categorieën van DSM naar de biologische basis van aandoeningen, en de American Psychological Association moedigt haar leden aan om de ICD te gebruiken in plaats van de DSM-5.

Er is veel meer kritiek dan lof voor de DSM-5. Er zijn echter enkele opmerkelijke positieve veranderingen in de nieuwe handleiding:

• Een paar aandoeningen die waren geïdentificeerd met een diagnostisch label dat als niet flatterend of negatief werd ervaren, zijn hernoemd. Zo is de aanduiding 'mentale retardatie' gewijzigd in 'intellectuele achterstand' en is 'hypochondrie' veranderd in 'ziekte-angststoornis'. Een aantal diagnostische categorienamen is ook gewijzigd, waaronder 'autistische stoornis', die is omgedoopt tot 'autistische spectrumstoornis' en, zoals hierboven vermeld, nu het voorheen afzonderlijke Asperger-syndroom omvat.

• Er is een nieuwe methode toegevoegd om het zelfmoordrisico te evalueren.

• DSM-5 heeft het multiaxiale diagnosesysteem verwijderd, dat informatie zocht los van de hoofddiagnose in een poging de patiënt beter te begrijpen. Dit omvatte gegevens over klinische aandoeningen en psychische aandoeningen (behalve de primaire diagnose) en andere medische aandoeningen. Ze noteren deze omstandigheden nu afzonderlijk.

De toekomst van DSM.

Gezien de jarenlange enorm belangrijke rol van DSM in de Amerikaanse psychiatrie, lijkt het waarschijnlijk dat het de belangrijkste diagnostische tool in de nabije toekomst zal blijven en dat Amerikaanse verzekeringsmaatschappijen de komende 10 jaar vergoedingen zullen blijven verstrekken door gebruik te maken van de DSM als kader. De toekomst ziet er dus goed uit voor de DSM, vooral als deze de fundamentele veranderingen bevat waarnaar de critici van de DSM-5 streven - met name een grotere focus op de onderliggende biologie van psychische aandoeningen - en het lijkt erop gericht dat te doen. Zoals Jeffrey Lieberman, voorzitter van de afdeling psychiatrie aan de Columbia University, New York City, en de verkozen president van de APA: 'Het laatste wat we willen doen is defensief of verontschuldigend zijn over de toestand van ons vakgebied [psychiatrie]. Maar tegelijkertijd zijn we er ook niet tevreden mee. Er is niets beter dan meer wetenschappelijke vooruitgang. ”